Transference-Focused Psychotherapy (TFP) pro hraniční poruchu osobnosti: jak funguje a kde ji najít v Česku

TFP není jen další forma psychoterapie. Je to jedna z mála metod, které mají důkazy o tom, že mohou změnit základní způsob, jakým lidé s hraniční poruchou osobnosti vnímají sebe sama i ostatní. Nejde o to, naučit se techniky, jak se uklidnit nebo vydržet stres. Jde o to, přejít od rozděleného, křehkého já k jednotnému, stabilnímu pocitu identity. A to všechno probíhá v terapeutickém vztahu - přes to, co pacient cítí k terapeutovi, a proč.

Co je TFP a proč je jiná?

Transference-Focused Psychotherapy, neboli Terapie zaměřená na přenos, vznikla v USA v 80. letech 20. století pod vedením psychiatra Otto F. Kernberga. Není to psychoanalýza, která trvá desítky let a probíhá pětkrát týdně. TFP je strukturovaná, manuálová léčba, která se koná dvakrát týdně a trvá obvykle od jednoho do tří let. Její hlavní cíl: spojit ty části sebe, které pacient s hraniční poruchou osobnosti považuje za naprosto odlišné - třeba „já jsem úžasný“ a „já jsem odporný“ - a naučit ho, že obě mohou existovat najednou.

Co je přenos? Je to to, co každý z nás dělá v každém vztahu. Když se někdo chová k tobě jako k tvé matce, která tě v dětství zanedbávala, a ty na to reaguješ jako na dítě, které se bojí být opět zahozeno - to je přenos. U pacienta s hraniční poruchou osobnosti se to děje neustále. Terapeut se stává obrazem někoho z minulosti - rodiče, spolužáka, bývalého partnera. A právě tento přenos je v TFP hlavním nástrojem změny. Terapeut ho neodmítá, nevyhýbá se mu, ale aktivně ho interpretuje: „Když jste mi řekl, že jsem vás zradil, i když jsem vám nic neudělal, co vám to připomíná?“

Jak se liší od DBT nebo schema terapie?

Nejčastější alternativou k TFP je Dialectical Behavior Therapy (DBT). Ta se zaměřuje na dovednosti: jak udržet klid, jak tolerovat bolest, jak nezabíjet sebe, jak neodcházet z domu. DBT je jako výcvikový program pro život. TFP je jako vnitřní rekonstrukce. Zatímco DBT učí, jak se chovat, TFP se ptá: „Proč se chováš takhle? Kdo tě naučil, že jsi hrozný?“

Schema terapie pracuje s „schémata“ - dlouhodobými vzory myšlení, které vznikly v dětství. TFP ale nepracuje s těmito vzory jako s abstraktními strukturami. Pracuje s nimi přes konkrétní, živé chvíle v terapii. Když pacient řekne: „Vy mě nenávidíte, protože jsem vám to řekl“, terapeut neříká: „To je vaše schéma zanedbávání.“ Terapeut říká: „Co se právě stalo? Jak jste se cítil, když jste to řekl? A kdo z vaší minulosti vás naučil, že když někdo řekne pravdu, tak ho zavřou?“

Studie z roku 2019, kterou cituje časopis Psychoterapie, ukázala, že pouze TFP změnila způsob, jakým pacienti přemýšlejí o sobě ve vztazích. DBT zlepšila chování, ale nevnímání. TFP změnila i to, jak se pacienti sami vidí.

Co se děje v terapii?

První schůzka je vždy smlouva. Není to jen „přijďte, budeme si povídat“. Je to jasný, psaný dokument, který říká: „Přijdu dvakrát týdně. Nebudu se sebebejít. Budu se snažit pochopit, proč se cítím takhle k vám. A vy budete mluvit o tom, co se děje mezi námi, ne jen o tom, co se stalo včera.“

Pak začíná práce s přenosem. Každá schůzka je jako malý film. Pacient přijde a řekne: „Dnes jsem se cítil, jako byste mě nechali na hranici.“ Terapeut se ptá: „Kdy jste to cítil poprvé? Kdo vám to dělal, když jste byl malý? A co se právě stalo, když jste to řekl?“

Terapeut není pasivní posluchač. Je aktivní, ale ne kritický. Není jako rodič, který říká: „To je blbost.“ Je jako zrcadlo, které ukazuje: „To, co právě říkáte, je přesně to, co se dělo, když jste byl dítě.“

U pacientů se často objevuje silný odpor. „Vy mě nechápete!“ „Vy jste jen jako všichni ostatní!“ „Proč se snažíte mě změnit?“ Tyto reakce nejsou překážkou - jsou právě tím, co se má změnit. Terapeut nezakazuje tyto city. Zkoumá je. A pomalu, krok za krokem, pacient začíná vidět: „Aha. Když jsem se cítil opuštěný, nebylo to kvůli vám. Bylo to kvůli tomu, že mě v dětství nechali samotného.“

Je TFP účinná?

Ano. Ale ne všichni to vědí. V Česku se o ní mluví málo. Mezinárodní studie ukazují, že po dvou letech TFP se pacienti s hraniční poruchou osobnosti méně sebebejí, méně často vstupují do násilných vztahů a lépe si udržují práci. Zlepšují se i jejich vztahy s rodinou. Někteří lidé, kteří dříve nechávali všechny své přátele, se naučí mít jednoho důvěryhodného přítele. A to je pro ně významnější než tisíc návštěv u psychologa.

Problém není v účinnosti. Problém je v dostupnosti. V Česku je k dnešnímu dni jen 12 certifikovaných TFP terapeutů. Dalších 25 je ve výuce. Všechny tyto osoby absolvovaly dvouletý mezinárodní program pod dohledem International Society for Transference-Focused Psychotherapy. A nejde jen o návštěvy kurzů. Každý terapeut musí podstoupit supervizi nad reálnými případy - tedy sledování, jak pracuje s pacienty, a dostávat zpětnou vazbu od zkušenějších terapeutů.

Kde najít TFP v Česku?

Největší centrum pro TFP je v Praze - Klinika pro poruchy osobnosti na 1. LF UK a VFN. Zde se TFP používá jako součást komplexní léčby. Další terapeuti pracují v soukromé praxi, ale jejich počet je omezený. Česká společnost pro psychoterapii a analytickou psychologii (CSPAP) pořádá školení. V březnu 2023 sem přijeli Sergio Dazzi z Itálie a Nel Draijer z Nizozemska a školili české terapeuty. Jejich přednášky byly přeloženy do češtiny, manuál TFP je k dispozici i v českém jazyce.

Je možné najít TFP i mimo Prahu? Teď je to těžké. Ale v roce 2023 byl spuštěn projekt „TFP pro Česko“, který má za cíl do roku 2026 zvýšit počet certifikovaných terapeutů na 30. Většina z nich bude pracovat v regionálních centrech. Pokud hledáte TFP, nejprve se obraťte na CSPAP. Zkontrolujte, zda terapeut má certifikaci od International Society for Transference-Focused Psychotherapy - to je jediná garance, že pracuje podle pravidel metody.

Co je nejtěžší na TFP?

Nejtěžší je začít. Prvních pár měsíců je pro mnohé pacienty náročné. V terapii se objevují city, které jste dlouho potlačovali - zlost, strach, pocit, že jste hrozný. Někteří pacienti říkají: „Chtěl jsem jen, aby mi někdo řekl, že všechno bude v pořádku.“ A místo toho terapeut říká: „Co se právě děje mezi námi?“ To může znít jako útok. Ale není to útok. Je to příležitost.

Je to jako když se podíváte do zrcadla a vidíte, že vaše obličej je jiný, než jste si představovali. Nejprve se odvrátíte. Pak se podíváte znovu. A pomalu začnete přijímat, že to, co vidíte, je skutečné. A že to můžete změnit.

Co je budoucnost TFP v Česku?

Mezinárodní studie s 300 pacienty, která začala v roce 2021, by měla vydát výsledky v roce 2024. Pokud ukáže, že TFP je stejně účinná jako DBT, ale s delší trvajícími efekty, může se stát standardní léčbou. Zdravotní pojišťovny už teď začínají uvažovat o hrazení TFP - alespoň v omezeném rozsahu. Některé centra ji už zahrnují do svých programů.

Největší příležitostí je integrace TFP s jinými metodami. Třeba: prvních šest měsíců DBT, aby pacient zvládl emoce, a pak TFP, aby změnil základní strukturu vztahů. Takový hybridní přístup by mohl být ideální pro mnohé.

TFP není rychlá léčba. Ale je jednou z mála, která může změnit život na úrovni já. A to je víc než jen změna chování. Je to změna toho, kdo jste.

Ještě než začnete hledat terapeuta, zvažte: potřebujete rychlé řešení nebo trvalou změnu? Pokud jste unavení z opakování stejných chyb ve vztazích, z neustálého pocitu, že jste „hrozný“ nebo „neodolatelný“, a pokud chcete pochopit, proč to tak je - TFP může být cestou, kterou jste hledali. Nejde o to, že byste měli být jiní. Jde o to, aby jste konečně mohli být tím, kdo jste - bez rozdělení, bez strachu, bez přenosu.