Léky a terapie při poruchách osobnosti: Jak farmakoterapie skutečně pomáhá

Poruchy osobnosti nejsou onemocnění, která se dají vyléčit pilulkou. A přesto je v Česku léčeno až 92 % pacientů s hraniční poruchou osobnosti (HPO) léky. To zní jako řešení, ale ve skutečnosti je to komplikovaný, často kontroverzní přístup, který mnohdy neodpovídá tomu, co věda říká. Farmakoterapie není základní léčbou - psychoterapie je. Ale když je člověk v krizi, kdy ho roztrhávají emoce, kdy se chce ublížit nebo zničit vztahy, léky mohou být tím jediným, co ho ještě drží na životě. Ne proto, že vyléčí poruchu, ale proto, že uklidní to, co je příliš hlasité, aby se dalo s ní pracovat.

Co léky opravdu dělají - a co ne

Farmakoterapie při poruchách osobnosti nelečí „poruchu“ jako celek. Nikdo nevymyslel lék, který by změnil strukturu osobnosti. Místo toho se léky používají jako nástroje na potlačení konkrétních příznaků. Ty se dají seskupit do tří hlavních oblastí: emoční nestabilita, impulzivita a agresivita, a poruchy vnímání. Když se člověk rozzlí, zničí vše kolem sebe a pak se cítí prázdný, léky mohou pomoci zpomalit ten cyklus. Nevyřeší dětskou traumu, ale umožní, aby se člověk vůbec dostal do kanceláře terapeuta.

Pro emoční labilitu se často používá lamotrigin - lék, který původně vznikl pro epilepsii, ale ukázal se jako užitečný při snižování vzteku a náhlých nálad. Topiramát také pomáhá, ale může způsobit problémy s pamětí a koncentrací. Valproát má podobný efekt, ale je nebezpečný pro ženy, které chtějí mít děti. A když je člověk agresivní, neklidný, téměř nemožný k ovládání, používají se nízké dávky antipsychotik: aripiprazol, olanzapin nebo risperidon. Aripiprazol má nejvíce důkazů, že snižuje impulsivitu a násilný chování. Olanzapin a risperidon působí jen mírně, ale způsobují zvýšenou hmotnost, cukrovku a unavenost. To znamená, že pacient může být klidnější, ale přitom se cítí jako zombie.

Antidepresiva - nejčastější volba, ale ne vždy správná

SSRI a SNRI - léky jako sertralin, escitalopram nebo venlafaxin - jsou nejčastěji předepisované. A proč? Protože jsou bezpečné. Nezpůsobují závislost, nezpůsobují těžké vedlejší účinky jako tricyklická antidepresiva. A mají jemný efekt na úzkost, dráždivost a vztek. Ale to je právě ten problém: efekt je jemný. Někteří pacienti se cítí lepší, jiní - žádný rozdíl. A přesto se jim tyto léky předepisují jako první volba, protože je to „bezpečnější“ než něco silnějšího.

Když je u pacienta komorbidní úzkostná porucha - třeba generalizovaná úzkostná porucha (GAD) - jsou SSRI a SNRI opravdu dobrá volba. V Česku se ale často předepisují i tam, kde úzkost není hlavním problémem. A to je chyba. Léky nejsou všechno. Pokud má člověk hraniční poruchu osobnosti a zároveň depresi, často stačí léčit poruchu osobnosti psychoterapií - a deprese zmizí sama. Ale když se začne léčit depresivní příznaky léky, zatímco hlavní problém zůstává neřešený, pacient se zacyklí v lékové pasti.

Polypragmázie - když jeden lék nestačí, dá se další

V praxi je běžné, že pacient s HPO užívá tři, čtyři nebo i pět léků najednou. Přibližně polovina pacientů v USA a Velké Británii, a podle českých dat i v Česku, užívá tři a více léků současně. Proč? Protože jeden lék nestačí. Jeden lék zmírňuje vztek, druhý zklidňuje úzkost, třetí zabraňuje náhlým náladám. A tak se postupně přidávají léky, jako kdyby se to mělo vyrovnat jako puzzle. Ale každý další lék zvyšuje riziko interakcí, vedlejších účinků a závislosti. Některé pacienty léky „zakrývají“, ale nelečí. A když se někdo rozhodne léky přestat užívat, může se stát, že se příznaky vrátí s větší silou - a to i kvůli syndromu vysazování.

Česká psychiatrie toto označuje za problém. Klinika psychiatrie FN Olomouc upozorňuje, že farmakoterapie je v praxi předepisována v 78-92 % případů, i když doporučené postupy říkají, že by měla být pouze doplňkem. To je rozpor mezi tím, co věda říká, a tím, co se děje v ordinaci. Některé lékaře neobtěžuje, že důkazy o účinnosti jsou slabé. Důležitější je, že pacient přijde, je klidný, a nezničí si život. Ale je to skutečná léčba? Nebo jen dočasná útěcha?

Když léky pomáhají - a když ne

Farmakoterapie má své místo - ale jen v určitých případech. Je efektivnější, když je porucha osobnosti spojená s jiným onemocněním: s bipolární poruchou, PTSD, ADHD nebo látkovou závislostí. V těchto případech léky mohou být klíčem k tomu, aby se člověk vůbec dostal do psychoterapie. Když je člověk tak rozrušený, že nemůže sedět v kanceláři a mluvit o svých pocity, lék může být tím, co mu umožní začít.

Ale když je hlavní problém jen porucha osobnosti - a zároveň depresivní příznaky, panické útoky nebo impulzivní užívání návykových látek - pak léky nejsou nejlepší volbou. V těchto případech je efektivnější zaměřit se na psychoterapii. Když se porucha osobnosti začne léčit, mnohé komorbidity zmizí samy. Například člověk, který trpí HPO a náhlými výbuchy vzteku, po několika měsících DBT terapie (dialektické behaviorální terapie) ztratí potřebu užívat léky na agresivitu. Jeho emoční systém se přestaví. A léky se mohou odstavit.

Co můžete čekat od léků - a co ne

Nečekejte, že léky změní vaši osobnost. Nečekejte, že vás učiní šťastnými. Nečekejte, že vás vyvedou z krize navždy. Léky mohou být jako kamarád, který vás podpoří, když jste na dně. Ale nejsou to terapeuti. A nejsou to zázračné pilulky. Účinek antidepresiv nastupuje až po dvou až čtyřech týdnech. Pokud je pacient neustále přemýšlí, že „to nefunguje“, a přestane užívat, nikdy se nezjistí, zda by to mohlo pomoci.

U úzkostných poruch platí: čím dříve začnete léčit, tím lépe. Ale v Česku lidé čekají průměrně sedm let, než vyhledají pomoc. A během těchto let se porucha oslabuje, zhoršuje, vytváří hluboké vzorce. Léky by měly být použity jako most - ne jako cíl. Most, který vás převede z krize do psychoterapie. A pak - když začnete pracovat na kořenech - můžete léky pomalu odstavit.

Co říkají odborníci - a co se děje v praxi

Prof. Ján Praško z Univerzity Palackého v Olomouc říká: „Psychoterapie je základ. Farmakoterapie je doplněk.“ Ale v ordinaci se to často obrátí. Pacient přijde, má zážitky z dětství, křičí, pláče, nemůže spát, chce se ublížit. Lékař má 15 minut. Co udělá? Předepíše lék. Protože psychoterapie není dostupná. Protože čekací doba je 6 měsíců. Protože je to rychlejší. A protože pacient chce něco, co pomůže hned.

Dr. Aleš Grambal z FN Olomouc to nazývá „rozpor mezi teorií a praxí“. Věda říká: „Léky jen doplňkem.“ Praxe říká: „Léky jako hlavní nástroj.“ A výsledek? Pacienti užívají léky po letech, i když už nejsou potřeba. A neustále se přidávají nové. A někdy se to stane závislostí - ne na látkách, ale na pocitu, že „bez toho se nevydržím“.

Co můžete udělat - a co ne

Pokud jste pacient nebo blízký někoho s poruchou osobnosti: nevěřte, že léky vše vyřeší. Ale také nezavrhujte je jako „nečistou“ cestu. Pokud vás léky pomáhají být schopným jít na terapii, pak jsou důležité. Pokud vás léky zklidňují, ale nezabírají vaši schopnost cítit, pak jsou na správné cestě. Pokud vás léky dělají apatickými, těžkými, nezajímavými - pak je čas se zeptat: „Je to skutečně potřeba?“

Nechte se vždy informovat. Zeptejte se: „Na jaký příznak tento lék působí?“ „Jaké jsou možné vedlejší účinky?“ „Jak dlouho se má užívat?“ „Je možné ho odstavit?“ Nechte se vždy vyslechnout. A pokud máte možnost - vyhledejte terapeutický přístup, který se zaměřuje na poruchy osobnosti: DBT, schema terapie nebo transference-fokalizovaná terapie. Tyto metody mají nejvíce důkazů o účinnosti.

Farmakoterapie není zlo. Ale není ani řešení. Je to nástroj. A jako každý nástroj - používejte ho správně. Ne jako zázračnou pilulku. Ale jako pomůcku, která vám umožní zacelit to, co je roztržené - a to jen s pomocí vaší vlastní síly, kterou vám psychoterapie pomůže najít.