Snižování škod v psychoterapii: Jak pomoci lidem s závislostí bez nutnosti okamžité abstinenční cíle

Snižování škod není o tom, aby se někdo úplně vzdal alkoholu, narkotik nebo jiných látek. Je to o tom, aby se člověk přestal cítit jako poražený, když nemůže přestat hned. V psychoterapii to znamená přijmout, že někdo může být stále závislý - a přesto se mu dařit. Tady nejde o to, kolikrát jsi vypil nebo kolikrát jsi použil. Jde o to, jestli jsi přežil noc, jestli jsi měl zápal jater, jestli jsi ztratil práci, jestli jsi ztratil sebevědomí. A pokud se to zlepšuje, i když jen trochu, je to úspěch.

Co je vlastně snižování škod?

Snižování škod (harm reduction) je terapeutický přístup, který vznikl v 80. letech 20. století jako odpověď na epidemii HIV mezi lidmi, kteří injekčně užívali drogy. Místo toho, aby se ti říkalo: „Přestan!“, ti řekli: „Používej čisté jehly. Nejízdněj na prázdný žaludek. Nezamíchej alkohol s benzodiazepiny.“ A to bylo revoluční. Nejednalo se o soudržnost, ale o přežití. O lidskost. O to, že někdo, kdo se necítí vinen, má větší šanci se změnit.

Ve světě dnes je tento přístup používán v 86 zemích. V Kanadě je to od roku 1992 součástí národní strategie. V Portugalsku, kde se drogy dekriminalizovaly v roce 2001, klesly úmrtí na předávkování o 80 % a nové případy HIV mezi injekčními uživateli o 90 %. V USA to podporuje i SAMHSA - vládní agentura pro závislosti - a v roce 2021 to oficiálně uvedla jako „důkazem podloženou praxi“.

Proč to funguje, kde tradiční terapie selhává?

Tradiční přístupy, jako jsou 12 kroků nebo abstinční programy, často vyžadují od člověka, aby přestal hned. A když ne, cítí se jako neúspěšní. Výsledek? 40-60 % lidí opustí léčbu do šesti měsíců. Výzkum z roku 2018, který sledoval 1 200 lidí, ukázal: v programech zaměřených na snižování škod zůstalo 82 % pacientů po šesti měsících. V tradičních bylo jen 45 %.

Proč? Protože nevyžadují dokonalost. Pokud jsi dříve píval denně 10 pivek, teď piješ 3 za týden - to je pokrok. Pokud jsi dříve používal drogy na ulici, teď používáš bezpečné místo s kontrolou - to je pokrok. Pokud jsi dříve neměl žádný plán, teď máš pravidlo: „Nejedu na prázdný žaludek“ - to je pokrok.

Nejde o to, jestli jsi „vyléčený“. Jde o to, jestli jsi živý. A pokud jsi živý, můžeš se ještě víc změnit. Někdy až za rok. Někdy za pět let. Ale neztratil jsi se v procesu.

Jak to vypadá ve skutečné terapii?

V terapii se nezačíná tím, že ti řeknu: „Musíš přestat.“ Začíná se tím, že se zeptám: „Co by se stalo, kdyby ses zatím nezabíjel?“

Spolu vytvoříme individuální plán. Například:

• Chceš pít méně alkoholu? Zkusme omezit na 3 nápoje za víkend, ne každý den.
• Užíváš opioidy a bojíš se předávkování? Zkusme zjistit, kde máš přístup k naloxonu - léku, který může zastavit předávkování.
• Používáš jehly? Přešli jsme na výměnu čistých jehel. Máš přístup k bezpečnému prostoru?
• Nejsi schopen přestat, ale chceš přestat ztrácet práci? Uděláme plán, jak se vyhnout pití v pracovní době.

Tento přístup používá konkrétní techniky: motivující rozhovor, kognitivně-behaviorální strategie, ale i praktické nástroje - jako například aplikace DrinkLess, která pomohla 250 000 lidem snížit alkoholové problémy o 35 %. Výzkum z University of Maryland ukázal, že takové zákroky snížily alkoholové úrazy u studentů o 42 %.

Co říkají kritici?

Někdo říká: „Tímto podporujete užívání.“ Ale to je nesmysl. Podporujeme přežití. Podporujeme lidskou důstojnost. Výzkum z roku 2020, který analyzoval 47 studií, nenašel žádný důkaz, že snižování škod zvyšuje užívání. Naopak: v místech, kde jsou bezpečné injekční prostory, klesají nejen předávkování, ale i veřejné užívání a nákazy HIV.

Dr. Robert DuPont, bývalý americký „drogový kánon“, tvrdí, že to „snižuje vnímané riziko“. Ale co když je to právě ten vysoký rizikový pocit, který drží lidi v závislosti? Když si člověk myslí: „Jsem zločinec, jsem odpad, jsem ztracený“, nechce se mu měnit. Když si řekne: „Můžu být závislý a přesto žít“, začne měnit.

Největší kritika je jiná: „Nemá to jasný cíl.“ A má pravdu. Snižování škod nemá cíl „abstinence“. Má cíl „život“. A někdy je to dost. Někdy je to jen začátek. Ale je to reálný začátek.

Kde to funguje v Česku?

V Česku je snižování škod stále na periferii. Podle dat EMCDDA z roku 2022 má jen 12 % zemí ve Východní Evropě komplexní programy. V Západní Evropě je to 78 %. V Česku máme několik projektů s výměnou jehel, ale málo terapeutů je kvalifikovaných pro psychoterapeutický přístup.

Naše země má 15-20 terapeutů s přesným vzděláním na milion obyvatel. Ve Švédsku nebo Nizozemsku je to 30-40. Většina terapeutů se učí na zahraničních kurzech, jako je 40hodinový certifikát od Center for Optimal Living. Ale postupně se to mění. V posledních letech se v některých centrálních městech objevují první programy, které kombinují terapii s přístupem k naloxonu, bezpečným místům a podpoře pro děti závislých rodičů.

Co říkají lidé, kteří to zkoušeli?

Na Redditu, v komunitě r/StopDrinking, 68 % lidí, kteří zkoušeli snižování škod, řeklo: „Měl jsem větší kontrolu nad pitím.“ Ve srovnání s 42 % v tradičních programech.

Jedna žena, která pila 2-3 láhve vína denně, řekla: „Po první schůzce jsem si řekla: ‘Tady mě neosudí.’ Předtím jsem se cítila jako zločinec. Teď jsem člověk, který se snaží.“

Ale ne všichni jsou spokojení. 22 % řeklo: „Chybí mi jasný cíl. Chci vědět, kdy budu „vyléčený“.“ A to je pravda. Snižování škod není cesta, která vede k „konci“. Je to cesta, která vede k „životu“. A někdy to trvá déle. Ale není to cesta, která tě vypudí, když se ztratíš.

Co se děje v budoucnu?

Do roku 2028 se trh s harm reduction globálně zvýší z 2,4 miliardy na 4,1 miliardy dolarů. WHO doporučuje tento přístup jako první volbu pro mírné a středně těžké závislosti. Bidenova administrativa v roce 2022 přidělila 30 milionů dolarů na granty pro snižování škod. V Kanadě už má každá veřejná klinika povinnost nabízet alespoň jednu formu harm reduction.

V Česku se to pomalu šíří. V Olomouci, kde žiji, se v posledním roce objevily první kurzy pro terapeuty. Některé nemocnice začínají učit personál, jak pracovat s lidmi, kteří nechcete „vyléčit“, ale „přežít“.

Největší přínos? Peníze. CDC říká: „Za každý dolar investovaný do harm reduction se ušetří sedm dolarů“ - v nemocnicích, v policii, v sociálních službách. Lidé, kteří neumírají, neztrácejí práci, nevstupují do vězení, nezatěžují systém. A to je nejlepší lék.

Kdo by měl zkusit tento přístup?

Nejen ti, kteří užívají drogy. Ale i ti, kteří:

• Pijí, ale nechtějí přestat - a cítí se vinen.
• Mají závislost a zároveň depresi nebo úzkost - a tradiční terapie je nezvládla.
• Jedou na práci s alkoholem, ale nechtějí ztratit práci.
• Užívají léky na bolest, ale bojí se předávkování.
• Jsou rodiči, kteří užívají, ale chtějí zůstat s dětmi.

Nejde o to, jestli jsi „zdravý“. Jde o to, jestli jsi „živý“. A pokud jsi živý, máš šanci. Bez kritiky. Bez soudů. Bez toho, abys musel „přestat“ hned.

Kam dál?

Chceš začít? Nejprve hledej terapeuty, kteří znají slova „harm reduction“ nebo „snižování škod“. V Česku je to stále vzácné, ale ne nemožné. Některé instituce, jako je Centrum pro závislosti v Praze nebo projekt SODA v Brně, začínají nabízet tento přístup.

Nebo se podívej na aplikace: DrinkLess, Sober Grid, oder StopDrinking. Všechny tyto nástroje pracují na principu snižování škod - ne na abstinenci. Můžeš si je stáhnout, vyzkoušet, a pak se s nimi obrátit na terapeuta.

A pokud jsi terapeut? Začni se učit. Udělej kurz. Přečti si knihu Andrewa Tatarského „Harm Reduction Psychotherapy“. Nejde o to, že bys měl přestat být terapeutem. Jde o to, že bys měl být lepším terapeutem. Pro lidi, kteří nechtějí přestat. Ale chtějí přežít.