Jak pracovat s motivací v psychoterapii: Motivační prvky a ambivalence

Nejčastější chyba, kterou terapeuté dělají při práci s motivací, je předpokládat, že klient chce změnu. Nechce. Nebo chce, ale zároveň se bojí. A to je přesně ten bod, kde terapie buď ztichne, nebo se stane bojem. Nejenom klient se bojí změny - bojí se i terapeut. Bojí se, že to nebude fungovat. Bojí se, že ho klient zneužije. Bojí se, že ho nechá zavřeného v tom, co se mu nechce řešit. Ale právě v této ambivalenci se skrývá celá síla psychoterapie.

Co je ambivalence a proč je to největší příležitost, nejen překážka?

Ambivalence není selhání klienta. Je to přirozená reakce lidského mozku, který se snaží vyvážit dvě protichůdné potřeby: potřebu bezpečí a potřebu růstu. Klient si říká: „Chci přestat pít, ale když se vracím domů, potřebuju ten pohár, abych si ulevil.“ Nebo: „Chci se vypořádat s úzkostí, ale když se s ní nesetkám, cítím se prázdně.“ Tato dvojí touha není známkou odporu - je to známkou lidskosti.

Podle Prochaskového transteoretického modelu změny (1983) většina klientů, kteří přijdou do terapie, je ve stádiu kontemple. Nejsou v přípravě. Nejsou v akci. Jsou v přemýšlení. A v tomto stádiu je největší riziko, že terapeut svou přílišnou ochotou pomoci klienta vytlačí zpět do odporu. Když řeknete: „Musíte to změnit!“, klient si řekne: „Ale já nechci.“ A tím se zastaví celý proces.

Naopak, když řeknete: „Co by se stalo, kdybyste to nechali, jak je?“, může se klient najednou otevřít. Protože jste mu dali prostor. Nejste proti němu. Nejste jeho vůdce. Jste jeho průvodce. A to je rozdíl.

Klíčové motivační prvky - co funguje opravdu?

Nejúčinnější nástroj v práci s motivací není technika, ale přístup. A ten se jmenuje motivační rozhovor. Vyvinul ho William R. Miller a Stephen Rollnick v 80. letech 20. století, a dnes ho používá 78 % českých klinických psychologů. Proč? Protože funguje. A to nejen u závislostí, ale i u depresí, poruch příjmu potravy, nebo lidí, kteří se bojí změnit životní styl.

Tady jsou čtyři základní prvky, které se nejčastěji používají:

1. Empatické naslouchání - nejen slyšet slova, ale cítit, co se za nimi skrývá. Když klient řekne: „Nevím, jestli to stojí za to“, neodpovídejte: „Ale ano, stojí!“. Odpovězte: „Zní to, jako by to bylo náročné - a zároveň jako byste si nebyli jistý, jestli to stojí za náklady.“
2. Otevřené otázky - „Co by se stalo, kdybyste to dělali jinak?“ nebo „Kdy jste naposledy cítil, že jste na správné cestě?“ Tyto otázky nevedou k odpovědi „ano“ nebo „ne“. Vede k přemýšlení.
3. Reflektivní naslouchání - opakujte to, co klient řekl, ale jinými slovy. Když řekne: „Nemám sílu to dělat“, řekněte: „Cítíte, že energie vás opouští, když se snažíte něco změnit.“ Tím mu dáte pocit, že ho opravdu slyšíte.
4. „Co je důležitější?“ - Tato otázka je jako klíč k dveřím. Když klient říká: „Chci přestat kouřit, ale nechci přijít o ten okamžik klidu.“, odpovězte: „Co je pro vás důležitější - klid, nebo zdraví?“ Neříkáte mu, co má dělat. Pomáháte mu najít odpověď uvnitř sebe.

Tyto techniky nejsou triky. Jsou způsob, jak se připojit k lidskému vnitřnímu hlasu. A ten hlas nikdy neříká: „Musím.“ Říká: „Chci.“

Co říká výzkum - a proč to má význam?

Nejde jen o teorii. Výzkum to potvrzuje. Zuroff a kol. (2012) zjistili, že klienti s vyšší vnitřní motivací lépe reagovali na léčbu deprese. Motivační rozhovory mají efekt 0,85 standardních odchylek - což je velký efekt. V porovnání s tradičními přístupy zvýšily úspěšnost u závislostí o 37 %, jak uvádí Tomáš Riháček.

Co je ale ještě důležitější? Výzkum Boharta a Wadeho (2013) ukázal: to, co ovlivňuje výsledek terapie nejvíc, není metoda, ale terapeut. Nejde o to, jestli používáte CBT, psychodynamiku nebo gestalt. Jde o to, jestli jste přítomný. Jestli jste autentický. Jestli se nebojíte téhož, co klient.

Podle průzkumu České psychoterapeutické společnosti z roku 2021 28 % začínajících terapeutů zažívá vyhoření během prvních tří let práce - především kvůli práci s ambivalentními klienty. Proč? Protože se snaží „najít řešení“ místo toho, aby se s klientem setkali v jeho nejistotě. A to je nemožné. Řešení nevzniká v nátlaku. Vzniká v bezpečí.

Co terapeut musí umět o sobě?

Práce s motivací začíná u vás. Ne u klienta.

Když se cítíte bezmocní, když se vám chce křičet: „Proč to necháš?“, když se vám chce říct: „Tak to tedy nech, ať se to vyřeší samo!“ - potřebujete sebevědomí. Ne větší, ale hlubší. Potřebujete sebevědomí, které neříká: „Jsem dobrý terapeut.“ Ale: „Jsem člověk, který se snaží být přítomen.“

Klíčové je sebereflexe - nejen o tom, co klient říká, ale o tom, co vás to vyvolává. Když klient odmítá změnu, vyvolává to u vás strach? Nechce to být o něm. Je to o vás. O vaší potřebě být užitečný. O vaší potřebě být „správný“. A to je nebezpečné.

Terapeut, který se nebojí své vlastní ambivalence, může pomoci klientovi s jeho. Když řeknete: „Já taky někdy nevím, jestli to má smysl“, klient se nezavře. Otevře se. Protože už nejevíte jako „osobu, která má odpověď“. Jejte jako „osoba, která hledá“.

Praktické výzvy - a jak je překonat?

Největší obtíží, kterou uvádí 63 % českých terapeutů, je práce s klienty ve stádiu kontemple. Nechcete je vytlačit. Nechcete je nechat ztěží. Ale nevíte, co dělat.

Tady je jednoduchý postup:

1. Neřešte změnu - nezatěžujte klienta otázkami jako „Kdy to uděláte?“. Místo toho se zeptejte: „Co by vás přimělo k tomu, abyste to zkusili?“
2. Podpořte ambivalenci - neříkejte: „To je špatný přístup.“ Řekněte: „Je to jako když máte obě ruce na páce - jedna chce pohnout dopředu, druhá zpět.“
3. Umožněte malé kroky - nečekáte, že klient přestane pít. Čekáte, že si připraví jednu sklenici vody místo piva večer. To je úspěch.
4. Neřešte všechno najednou - pokud klient mluví o 5 problémech, nezkoušejte je všechny. Vyberte jeden. A nechte ho tam. Zůstaňte s ním. To je všechno, co je potřeba.

Největší chyba? Přemýšlet, že klient musí „přijít na to“ dřív, než vy. Ne. On přijde na to, když se s vámi cítí bezpečně.

Co se děje v Česku - trendy a příležitosti

Trh psychoterapeutických služeb v Česku roste. Odhaduje se na 2,3 miliardy Kč ročně. A práce s motivací je jedním z nejrychleji rostoucích segmentů. 45 % firem s více než 250 zaměstnanci už nabízí psychoterapeutické služby pro zaměstnance - hlavně kvůli stresu a změnám v organizaci.

Nové technologie pomáhají. Aplikace Motivace+, vyvinutá českými psychology, zvýšila dodržování terapie o 29 %. Klienti mezi sezeními zaznamenávají své myšlenky, zjišťují, co je pro ně důležité, a přicházejí na sezení s jasnějšími otázkami.

Ještě větší trend je spojování motivačních rozhovorů s Acceptance and Commitment Therapy (ACT). Znamená to: místo toho, abyste se snažili změnit myšlenky, pomáháte klientovi přijmout ty, které má, a přesto se pohnout dopředu. To je silná kombinace.

Prof. Jan Prášek předpovídá, že budoucnost bude směřovat k personalizovaným přístupům - kde se nejen poslouchá klient, ale i jeho neurobiologické reakce. Ale to všechno začíná jedním: přítomností.

Co potřebujete začít?

Nemusíte absolvovat 200 hodin výuky. Nejprve začněte tímto:

• Přečtěte si knihu Motivační rozhovory od Rollnicka a Millera (český překlad, Portál 2021).
• Na každém sezení si dejte jednu otázku: „Co jsem tady dnes udělal, aby klient cítil, že ho slyším?“
• Přidejte si supervizi - 92 % úspěšných terapeutů ji považuje za nejdůležitější podporu.
• Neřešte motivaci. Pozorujte ji. A věřte, že když se klient cítí bezpečně, změna přijde sama.

Největší terapeutická síla není ve vašich znalostech. Je ve vaší schopnosti být s někým v jeho nejistotě. A nechat ho tam. Bez řešení. Bez úspěchu. Bez tlačení. Jen přítomný. A to je všechno, co potřebuje. A co potřebujete vy.

Největší pravda v psychoterapii není v technikách. Je v tom, že změna není výsledek našeho úsilí. Je výsledkem toho, že klient konečně cítí, že ho někdo nechá být. A že je v pořádku, aby nevěděl, co dělat. A že to stačí.