Interpersonální problémy u poruch osobnosti: Jak pomáhá vztahová psychoterapie

Interpersonální problémy nejsou jen vedlejším příznakem poruch osobnosti - jsou jejich jadrem. Když někdo trpí závislou nebo hraniční poruchou osobnosti, největší bolest není v tom, že se cítí špatně. Je v tom, že nemůže být blízko druhým - a přitom bez nich nežije.

Co vlastně znamená interpersonální problém u poruchy osobnosti?

Představte si, že každý vztah pro vás je jako most přes propast. Některé lidi mají pevné pilíře - vztahy jim dávají bezpečí. Ale u lidí s poruchou osobnosti je most zhroutitelný. Každá drobná změna - kdy partner zavolá o půl hodiny později, nebo když se někdo nezeptá, jak se má - může způsobit, že se celý most zhroutí. To není přehnané chování. To je výsledek hlubokého strachu.

Podle studií z 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy je závislá porucha osobnosti charakterizována tím, že pacienti považují vztahy za nutné pro samotné přežití. Nevěří, že by mohli být sami. Nezávislost je pro ně nebezpečná. A naopak - hraniční porucha osobnosti se projevuje v extrémních vlnách: někdy se cítíte naplněni láskou, někdy zničeni opuštěním. V obou případech je vztah nejen důležitý - je životně důležitý. A to je přesně to, co je špatné.

Závislá vs. hraniční porucha: Jak je rozpoznat?

Často se tyto dvě poruchy plést. Ale rozdíl je klíčový. U závislé poruchy osobnosti se lidé chovají jako děti, které se bojí, že je rodič nechá. Pláčou, prosí o radu, neustále potřebují potvrzení. Neříkají „ne“. Neodmítají. Nevyjadřují hněv. Všechno dělají, aby zůstali v příjmu. Jejich emoce jsou spíš úzkostné než bouřlivé.

Hraniční porucha je jiná. Tam není strach z opuštění - tam je panika z něj. Když se někdo vzdálí, může dojít k sebepoškozování, sebevražedným myšlenkám, výbuchům hněvu. Často se objevují impulzivní chování - příliš rychlé vztahy, nebezpečné aktivity, samopříčiny. Tyto lidé nežádají o pomoc - bojují proti ní. A přesto jsou stejně osamělí.

Smolík (1996) zdůrazňuje, že rozlišení mezi těmito dvěma poruchami není jen teoretické. Pokud terapeut přečte závislou poruchu jako hraniční, může zbytečně intenzivně konfrontovat klienta. A to může způsobit, že se klient zavře navždy. Naopak - pokud hraniční poruchu považuje za jen „příliš závislou“, může přehlížet suicidální riziko.

Proč vztahová psychoterapie funguje, kde jiné metody selhávají?

Obvykle se lidé s poruchami osobnosti obrací na terapeuti po krizi. Někdy po sebevražedném pokusu, někdy po rozvodu, někdy jen proto, že se cítí „ztracení“. Kognitivně behaviorální terapie jim pomůže s konkrétními chováními - jak lépe komunikovat, jak se uklidnit. Ale neřeší hlavní problém: jak se cítí vůči druhým.

Vztahová psychoterapie je jiná. Zde není terapeut jen poradce. Je zrcadlem. Když pacient přijde s obavami, že ho terapeut opustí, terapeut neříká: „To je nesmysl.“ Terapeut říká: „Co se stalo, že jsi si to myslel?“

Podle Psychiatrie Pro Praxi (2004) je toto zrcadlení klíčové. Pacienti s poruchou osobnosti se naučili potlačovat emoce, protože když je vyjádří, vztahy se zhroutí. V terapii se to mění. Terapeut vytváří bezpečný prostor, kde se smí říct: „Myslím, že mě nechceš.“ Nebo: „Měl jsem strach, že jsi mě nechal.“

Právě v tomto vztahu se přenáší celý životní scénář. Když pacient začne mluvit o tom, jak se cítí k terapeutovi, začíná poznávat, jak se cítí ke všem ostatním. A to je první krok ke změně.

Jak vypadá terapie ve skutečnosti?

Terapie není o tom, že se sednete a řeknete: „Mám poruchu osobnosti.“ Je to o tom, jak se chováte, když terapeut přijde o pět minut pozdě. Nebo když vám neřekne, že vás má rád. Nebo když se zeptá: „Co teď cítíš?“

Terapeut používá kombinaci přístupů. Psychodynamický přístup se zaměřuje na to, co se děje v hloubce - jak se vztahy zopakovaly z dětství. Kognitivně behaviorální přístup pomáhá naučit se nové dovednosti: jak říct „ne“, jak přijmout kritiku, jak se udržet v emocionálně náročné situaci.

Podle Nakladatelství Portál (2023) je významným prvkem práce s „tady a teď“. Neřeší se minulost, když rodiče nechali dítě plakat. Řeší se, co se právě děje v místnosti. Když pacient řekne: „Nemůžu ti důvěřovat, protože jsi mi neodpověděl na e-mail.“, terapeut neříká: „To je přehnané.“ Říká: „Co se v tobě právě stalo, když jsi to napsal?“

U emocionálně nestabilních klientů je důležité vytvořit stabilní rámec: stejné dny, stejný čas, stejné hranice. Když víte, že terapeut nebude zmizet, začínáte věřit, že i jiní lidé mohou zůstat.

Proč je terapie tak dlouhá?

Nejde o to, že se něco neumí. Jde o to, že se něco nevěří.

Pacienti s poruchou osobnosti se naučili, že vztahy jsou nestálé. Ať už to bylo kvůli zanedbání, násilí, nebo jen kvůli nekonzistentní péči. A teď, když se objeví někdo, kdo je přítomen - je to příliš moc. Je to nebezpečné. Takže se snaží zničit ten vztah. Ne proto, že ho nechtějí. Protože ho chtějí - a strašně se bojí, že ho ztratí.

Podle 2. LF UK je průměrná délka terapie pro poruchy osobnosti 18-36 měsíců. Není to dlouho. Je to potřebné. Změna nevzniká v jedné sezení. Vzniká v tisíci malých okamžiků, kdy se pacient rozhodne: „Dnes se nezavřu. Dnes se pokusím říct, co cítím.“

Co se děje v Česku?

V Česku je vztahová psychoterapie stále méně rozšířená než kognitivně behaviorální přístupy. Většina terapeutů se vzdělává v CBT, protože je to rychlejší, lépe finančně kompenzovaná a lépe pochopitelná pro veřejnost. Ale pro poruchy osobnosti to nestačí.

Podle údajů České lékařské komory počet terapeutů specializujících se na poruchy osobnosti vzrostl o 15 % mezi lety 2018 a 2022. To je dobrá zpráva. Ale stále trvá průměrně šest měsíců, než se člověk dostane na specializovanou terapii ve veřejném zdravotnictví.

Největší příležitostí je integrace rodiny. Pilotní projekt na 2. LF UK ukázal, že když se rodiče zapojí do terapie adolescentů s poruchou osobnosti, úspěšnost stoupne o 30 %. Rodina není příčinou problému - ale může být součástí řešení.

Co můžete dělat, pokud se cítíte ztracení?

Není to vaše chyba, že se vztahy snažíte „vyřešit“ tím, že se podřizujete. Není to vaše chyba, že se cítíte zničeni, když někdo zmizí. To není slabost. Je to přežití.

Pokud se cítíte jako někdo, kdo neustále hledá potvrzení, nebo kdo se bojí, že ho někdo opustí - hledejte terapeuta, který se specializuje na poruchy osobnosti. Ne hledejte ten, který vám dá rady. Hledejte ten, který vás nechá říct: „Měl jsem strach, že mě nechceš.“

Nečekáte, až se všechno vyřeší. Čekáte, až se naučíte, že vztahy nemusí být životem nebo smrtí. A to je možné. Jen potřebujete prostor, kde to můžete zkusit. A někoho, kdo vám neřekne, že to je špatně. Ale kdo vám řekne: „Co se právě stalo?“