ADHD a úzkost: Jak psychoterapie pomáhá dětem i dospělým s komorbidity

ADHD a úzkost se často vyskytují společně - a to nejen náhodou. U každého třetího dítěte s ADHD je přítomna i úzkostní porucha. U dospělých je to ještě častější: více než 60 % lidí s ADHD trpí zároveň nějakou formou úzkosti. To není jen náhodný součet příznaků. Je to složitá interakce, která může zhoršit každý z obou problémů. Když má člověk ADHD, jeho mozek je přetížený, rozptýlený, neschopný se soustředit. Když k tomu přibude úzkost, začíná se bát chyb, přemýšlí o tom, co řeknou ostatní, a straší se neúspěchu. Výsledek? Dítě se nechce školit, dospělý se vyhýbá práci, rodina je vyčerpaná, a terapeut, který nezná tuto kombinaci, často selhává.

Proč je ADHD a úzkost tak často spolu?

Nejde jen o to, že někdo má dvě poruchy. Je to jako když se dvě chyby v počítači navzájem posilují. ADHD způsobuje, že člověk často selhává - zapomíná domácí úkoly, zpožďuje se, nezvládá plánování. To vede k kritice, stydění, pocitu, že „jsem vždycky ten, kdo dělá blbosti“. A to je přesně to, co vzbuzuje úzkost. Dítě se učí, že když se něco pokusí, pravděpodobně to dopadne špatně. Dospělý se bojí schůzek, protože ví, že možná zapomene, co měl říct.

Nejen psychologické důvody, ale i neurochemické. Oba příznaky jsou spojeny s narušením neurotransmiterů - zejména dopaminu a noradrenalinu. To znamená, že mozek neumí správně filtrovat informace a řídit emoce. Studie z roku 2013 ukazují, že úzkost u ADHD může dočasně snížit impulsivitu, ale zároveň zhoršuje paměť a schopnost přizpůsobit se novým situacím. Je to jako když máte zapnutý GPS, ale zároveň vám někdo křičí do ucha. Není možné se soustředit na cestu, když se bojíte, že se ztratíte.

Co se stane, když se léčí jen ADHD nebo jen úzkost?

Mnoho rodin začíná léčbu s léky na ADHD - stimulancia jako methylfenidát. Ale pokud je tam i úzkost, tyto léky často nepomáhají, nebo dokonce zhoršují stav. Dítě se může stát ještě nervóznější, může začít mít závratě, nebo se úplně uzavře. U dospělých se často stává, že jde na psychoterapii pro úzkost - ale když terapeut neví, jak ADHD ovlivňuje paměť a organizaci, domácí úkoly zůstávají neudělané, sezení jsou zmatená, a pokrok je minimální.

Proč? Protože kognitivní terapie pro úzkost často vyžaduje, aby pacient zapamatoval náročné techniky, zapisoval myšlenky, analyzoval situace. Když máte ADHD, vaše pracovní paměť je jako když máte jen 2 GB RAM na počítači, který má spustit 10 programů najednou. Bez přizpůsobení terapie je to jako chtít napsat esej na notebooku bez klávesnice - možná to jde, ale velmi pomalu a s mnoha chybami.

Zlatý standard: Kognitivně behaviorální terapie upravená pro ADHD

Nejúčinnější přístup pro komorbidity ADHD a úzkost je modifikovaná kognitivně behaviorální terapie (KBT). Nejedná se o běžnou KBT, kterou používají pro úzkost samotnou. Je to verze, která je přizpůsobená pro mozek s ADHD.

U dětí se sezení zkracují na 30-40 minut, místo dlouhých rozhovorů se používají hry, obrázky a vizuální plány. Místo toho, aby dítě zapisovalo své myšlenky, používá barevné kartičky nebo aplikace s ikonami. Relakace se učí prostřednictvím pohybu - například dýchání ve spojení s pohybem rukou nebo stojem na jedné noze. Expozice se provádí ve velmi malých krocích: nejprve jen přemýšlet o škole, pak jen stát u brány, pak jen vstoupit do třídy na 30 sekund.

Studie z roku 2016 ukazují, že tato upravená KBT snižuje úzkost u dětí o 60-70 %. To je o 15-20 % méně než u dětí bez ADHD, ale stále klinicky významné. A co je důležité - když se úzkost sníží, zlepšují se i příznaky ADHD. Člověk se učí, že nevím, že se něco nezvládne - a to způsobuje méně stresu, což zlepšuje schopnost soustředit se.

Co pomáhá dospělým?

Dospělí potřebují jiné nástroje. KBT pro ně zahrnuje tři hlavní pilíře: emoční regulace, organizace a kognitivní překonávání strachu.

Emoční regulace se učí pomocí technik, které nevyžadují dlouhé přemýšlení - například 4-7-8 dýchání (vdech 4 sekundy, zadržení 7, výdech 8) nebo „zastavení v okamžiku“ - kdy se člověk naučí na signál (např. zvonek na telefonu) zastavit, vdechnout a zkontrolovat, co cítí. Organizace se řeší pomocí externích systémů: kalendáře na telefonu s upomínkami, barevné tabulky pro denní plán, aplikace, které připomínají, co je dnes důležité. Kognitivní překonávání se zaměřuje na přesně definované myšlenky: „Když zapomenu na schůzku, znamená to, že jsem hlupák?“ nebo „Když mi někdo neodpoví, znamená to, že mě nenávidí?“

Metaanalýza z roku 2018 ukazuje, že po 12 týdnech takové terapie se úzkost snížila o 45 % a příznaky ADHD o 35 %. To není „vyléčení“, ale značné zlepšení - a to je to, co dělá rozdíl v každodenním životě.

Rodičovská terapie a mindfulness - další nástroje

U dětí je klíčová i rodičovská terapie. Rodiče se učí, jak reagovat na impulsivitu bez kritiky, jak vytvářet strukturu bez přetížení, jak chválit malé úspěchy. Když rodič přestane křičet a začne používat vizuální plány a jasné pravidla, dítě se cítí bezpečněji. A když se dítě cítí bezpečněji, jeho úzkost klesá.

U dospělých se osvědčila mindfulness založená kognitivní terapie (MBCT). Nejde o meditaci na hřbitově - jde o krátká cvičení (5-10 minut denně), která učí pozorovat myšlenky bez toho, aby se do nich zapletl. Například: „Mám myšlenku, že jsem neúspěšný. To je jen myšlenka. Nepravda.“ Výzkum z roku 2019 ukazuje, že MBCT snížilo úzkost u dospělých s ADHD o 38 % za osm týdnů.

Dialektická behaviorální terapie (DBT) je další možnost, zejména pro ty, kdo mají silné emocionální výkyvy. Učí toleranci stresu, jak přežít krizi bez sebevražedných myšlenek nebo sebevražedného chování. Pro mnoho lidí s ADHD a úzkostí je to záchranný žebřík.

Farmakoterapie: Atomoxetin jako klíč

Farmakoterapie sama o sobě nestačí, ale bez ní často není psychoterapie možná. Stimulancia jako methylfenidát mohou zhoršit úzkost. Atomoxetin je jediný lék, který je prokázán jako účinný pro obě poruchy najednou. U dětí snižuje příznaky ADHD o více než 70 % a úzkost o 30-40 %. U dospělých funguje stejně dobře - zejména u sociální úzkosti a generalizované úzkosti.

Nejčastější nežádoucí účinek je nechutenství - ale to bývá dočasné. Pokud se lék dobře snáší, může být základem, který umožní psychoterapii fungovat. Výzkum z Všeobecné fakultní nemocnice v Praze ukazuje, že u 72 % pacientů bylo nutné nejprve optimalizovat léčbu ADHD, aby psychoterapie mohla začít fungovat.

Digitální nástroje a budoucnost léčby

Moderní technologie pomáhají. Aplikace, které připomínají domácí úkoly, sledují náladu, nabízejí krátké meditace - to je pro člověka s ADHD záchrana. Pilotní projekt v ČR s názvem „ADHD a úzkost - digitální pomocník“ ukázal, že pacienti, kteří používali aplikaci spolu s terapií, dosáhli o 22 % lepších výsledků než ti, kteří terapii absolvovali bez ní.

Budoucnost směřuje k personalizaci. Genetické studie ukazují, že určité varianty genu SLC6A4 (serotoninový přenašeč) jsou častější u lidí s ADHD a úzkostí. To znamená, že v budoucnu může léčba být přizpůsobená podle genetického profilu - který lék, která terapie, jaké cvičení bude pro daného člověka nejúčinnější.

Co dělat, když terapie selhává?

Nejčastější důvod selhání je, že terapeut nezná komorbidity. Pokud jste už několikrát zkoušeli psychoterapii a nic se nezlepšilo, neznamená to, že jste „nepřímo“ nebo „nechcete zlepšit“. Znamená to, že terapeut neměl správné nástroje.

Požadujte terapeuta, který má zkušenosti s ADHD a úzkostí zároveň. V ČR je podle průzkumu Asociace klinických psychologů z roku 2021 68 % terapeutů nedostatečně připraveno na tuto kombinaci. To je škoda - protože léčba funguje. V projektu z Ústí nad Labem, který kombinoval KBT, rodičovskou terapii a trénink pozornosti, byla redukce úzkosti u dětí 75 %. U dospělých s integrativním protokolem byla redukce úzkosti 52 %.

Není to otázka „zda to jde“. Je to otázka „kdo to umí“.

Co si pamatovat

• ADHD a úzkost se často vyskytují spolu - to je pravidlo, ne výjimka.
• Standardní terapie pro úzkost nebo ADHD sama o sobě často selhává, když je přítomna komorbida.
• Nejúčinnější je kombinace atomoxetinu a upravené kognitivně behaviorální terapie.
• Děti potřebují vizuální podporu, kratší sezení, hry a rodičovskou podporu.
• Dospělí potřebují externí systémy, emoční regulaci a kognitivní překonávání myšlenek.
• Digitální nástroje jsou nejen doplněk - jsou nutností pro mnoho lidí s ADHD.
• Nejde o to, „že to nejde“. Jde o to, že potřebujete správnou léčbu.