Abstinence vs. kontrolované užívání: Jaké cíle má psychoterapie při léčbě alkoholové závislosti?

Když někdo poprvé přijde do terapie kvůli alkoholu, často si říká: „Chci přestat“ nebo „Nemůžu přestat“. Ale co když se ukáže, že přestat není jediná cesta? V České republice se už desítky let vedou diskuse o tom, zda je pro někoho lepší úplná abstinence nebo možnost pít méně, ale kontrolovaně. Nejde o to, kdo má pravdu. Jde o to, co funguje pro konkrétního člověka.

Co je abstinence a proč je to standard?

Abstinence znamená úplné přerušení užívání alkoholu. Tento přístup je základem většiny léčebných programů po celém světě. Vznikl v 70. letech 20. století, kdy vědci jako George E. Vaillant z Harvardu ukázali, že lidé, kteří úplně přestali pít, mají nejvyšší šanci na dlouhodobé zotavení. V Česku to znamená, že klienti v centrech jako Adicare nebo Adiktologie CZ začínají s úplným přerušením - žádná láhev, žádný pivo, žádný víno. Toto je bezpečnější cesta, protože neexistuje žádná „bezpečná dávka“ pro někoho, kdo má závislost. Jedna sklenice může vést k celému výpadku.

Abstinence není jen o fyzickém přerušení. Je to i o psychice. Lidé, kteří dlouho pili, často měli alkohol jako způsob, jak se uklidnit, vyřešit problém, nebo prostě přežít den. Když ho odstraníte, musíte najít jiné způsoby. To je těžké. Ale je to jasný cíl: „Nepiju.“ Neexistují žádné „pouze trochu“, „jen na víkend“ nebo „příště už ne“.

Kontrolované užívání: není to „pít méně“, ale jiná terapie

Kontrolované užívání není to, co si mnoho lidí myslí - že někdo prostě „zkusí pít méně“. Je to komplexní, strukturovaný terapeutický program, který se odvíjí od kognitivně-behaviorální terapie. Vymyslel ho v roce 1983 G. Alan Marlatt z University of Washington jako součást přístupu „harm reduction“ - snižování škod. V Česku se tento přístup formálně zavedl v roce 2003, kdy Adicare začala nabízet tento program jako alternativu pro lidi, kteří odmítají abstinenci.

Co dělá klient v této terapii? Zaznamenává každé pití. Ne jen „dnes jsem píval“, ale:

• Kdy jsem to píval?
• Co jsem píval a kolik?
• Jak jsem se cítil předtím - smutný, nervózní, unavený?
• Co se dělo okolo - byl jsem s kamarády, doma s rodinou, sám?

Tento zápisník není trest. Je to zrcadlo. Pomáhá klientovi vidět vzorce. Například: „Vždycky piju, když se snažím zapomenout na práci.“ Nebo: „Když jsem zlobný, piju dvě piva a pak se už nezastavím.“

Terapeut s klientem společně pracuje na tom, jak tyto situace vyhýbat, jak se naučit jinak reagovat. Cílem není „být zdravý“, ale „nebýt závislý“. A to může znamenat pít jen jednu sklenici v týdnu - nebo vůbec nic.

Pro koho je který přístup vhodný?

Není jednoduché říct, který přístup je „lepší“. Všechno záleží na člověku. Podle Adicare CZ (2023) je první a největší kontraindikací kontrolovaného užívání právě úspěšná abstinence. Pokud jste už půl roku nepili a cítíte se dobře, není smysl přecházet na „pít méně“. To je jako kdyby někdo, kdo už 10 let nekouřil, začal říkat: „Proč bych nemohl dát jednu cigaretu?“

Kontrolované užívání je vhodné pro:

• Lidi, kteří odmítají abstinenci jako cíl - ne proto, že nechtějí změnit, ale proto, že se jí bojí.
• Lidi, kteří se v počáteční fázi nejsou schopni úplně přestat - například kvůli stresu, izolaci nebo strachu z „nic“.
• Lidi, kteří pili dlouho, ale nebyli vždy „přílišní“ - kteří měli závislost, ale ne ztratili všechno.

Naopak, abstinence je nejlepší volba pro:

• Lidi s vážnými fyzickými následky - játra, nervy, krevní tlak.
• Lidi, kteří už jednou zkusili „kontrolované“ a selhali.
• Lidi, kteří chtějí jasný, jednoznačný cíl - „nikdy více“.

Co říkají výsledky? A proč 30 % se nakonec rozhodne pro abstinenci?

Výsledky kontrolovaného užívání se liší. Některé studie ukazují úspěšnost mezi 25 % a 90 %. Proč tak velký rozdíl? Protože úspěch není měřen jen „kolik piješ“. Je měřen: „Jak se cítíš?“, „Máš vztahy?“, „Děláš si starosti?“, „Máš kontrolu?“

Nejúžasnější věc? Až 30 % lidí, kteří začali s kontrolovaným užíváním, se nakonec rozhodne úplně přestat. Ne proto, že je terapeut donutil. Ale protože když vidíte, jak alkohol vás ovládá, když vidíte, jak vás to stojí společenství, práci, klid, tak si říkáte: „Tohle nechci.“

Je to jako když někdo začne sledovat, kolik kalorií sní. A pak si uvědomí: „Nechci jíst takhle. Chci jíst zdravě.“

Co říkají terapeuti? A proč je vztah důležitější než cíl?

Většina terapeutů v Česku už neříká: „Musíš přestat.“ Nebo: „Můžeš pít, ale jenom…“

Říkají: „Co chceš?“

Práce s motivací je klíčová. Motivační rozhovory, jak je popisuje Miller & Rollnick (2003), nejsou o tom, jak vás přesvědčit. Jsou o tom, jak vás pomoci najít svůj vlastní důvod ke změně. Terapeut není „expert“, který ví, co je lepší. Je to partner, který vás vede k tomu, abyste sami pochopili, co pro vás znamená „dobře“.

Je to jako když dítě odmítá jíst zeleninu. Nepomůže to, když řeknete: „Musíš to sníst.“ Ale pomůže, když se zeptáte: „Co bys chtěl jíst místo toho?“

DiClemente & Prochaska (1998) ukázali, že až 80 % lidí se závislostí je ve fázích, kdy o změně jen přemýšlí - nebo vůbec ne. To znamená, že terapie nezačíná tím, že někdo „přestane“. Začíná tím, že někdo začne přemýšlet: „Je to skutečně tak, jak to mám?“

Co se stane, když to selže?

Nikdo neříká, že kontrolované užívání je „lehké“. Je to dlouhý proces. Může trvat měsíce, než někdo začne vidět změnu. A když se někdo „zblázní“ a vypije více, než měl, není to „selhání“. Je to informace.

Terapeut se neptá: „Proč jsi to udělal?“

Ptá se: „Co se stalo, že jsi to udělal?“

A to je rozdíl. V prvním případě je klient vinný. Ve druhém je klient učený. A to je to, co dává šanci na další pokus.

Adicare CZ (2023) říká: Pokud se nacházíte ve stresové situaci a hrozí, že abstinenci porušíte - nečekáte. Vyhledejte psychologa. Hned. Není to slabost. Je to inteligence.

Co je budoucnost?

Věda se pohybuje dál. Některé novější studie zkoumají, jak kombinovat kontrolované užívání s léky jako nalmefen, který snižuje chuť na alkohol. To není „lék na závislost“. Je to nástroj, který může pomoci při udržování cíle.

Největší změna? Už se neříká: „Musíte si vybrat.“

Říká se: „Můžete si vybrat cestu. A když se změníte, můžete si vybrat jinou.“

Když někdo začne s kontrolovaným užíváním, nemusí se vždycky rozhodnout pro abstinenci. Ale může. A když se rozhodne, není to „vratnost“. Je to „pokrok“.

Psychoterapie dnes neřeší, jestli pít nebo nepít. Řeší, jak se člověk může znovu najít - bez toho, aby musel být „ideální“.